19.08.2016, 15:37:31
Войти Зарегистрироваться
Авторизация на сайте

Ваш логин:

Ваш пароль:

Забыли пароль?

Навигация
Новости
Архив новостей
Реклама
Календарь событий
Right Left

Ліжко-місця в лікарнях і процес розселення росіян

27 квітня в рамках семінару «Економічна політика в умовах перехідного періоду», що проводиться під керівництвом наукового керівника ВШЕ Євгенія Ясіна, пройшла зустріч, на якій з презентацією «Соціальна політика в регіоні» виступила заступник голови уряду Кіровської області Марія Гайдар.

перед виступом Е.Ясін подарував доповідачці дві книги: «Чому Грузії вдалося», автором якої є випускниця ВШЕ Лариса Буракова, і «Життя як гра в шахи», написану китаянкою Дун Мінчжу, творцем і топ-менеджером компанії, що виробляє зараз 30 мільйонів кондиціонерів в рік.

На початку свого виступу М.Гайдар нагадала, що в уряді Кіровської області вона курирує охорону здоров'я, соціальну сферу та проблеми зайнятості. Населення області, повідомила Марія Гайдар, становить приблизно 1,5 мільйона чоловік (при низькій його щільності), а середня заробітна плата дорівнює 12 тисячам рублів на місяць. Обласний бюджет на сьогодні - 33 мільярди рублів.

В рамках співпраці зі Світовим банком в області було проведено дослідження щодо підтримки проектів місцевих ініціатив. В ході дослідження жителям сільських районів регіону було поставлено, зокрема, питання: «Наскільки вам подобається жити в вашому населеному пункті?». Більшість опитуваних відповіло, що «дуже подобається», або «скоріше подобається». «Для нас це був важливим індикатором, який демонстрував невідому, що люди нікуди не збираються переїжджати», - зауважила доповідачка. Жителів запитували також, що відбувається, якщо їх інтереси розходяться з інтересами місцевої влади. Практично 50 відсотків відповіли, що «влада чинить так, як вона хоче», а представники органів місцевого управління практично одностайно констатували, що «сторони йдуть на взаємні поступки». Це показує істотну відмінність у сприйнятті атмосфери буття обох сторін. А ось питання: «Чи існують у вашому поселенні глибокі розбіжності між людьми?». Відповіді показали, що серйозних розбіжностей не існує, але органи місцевої влади оцінюють ці розбіжності за вищою шкалою, ніж розбіжності, які бачаться самим громадянам. При відповіді на питання: «Хто і як повинен вирішувати проблеми вашого поселення, щоб вони вирішувалися ефективно?» Виявився консенсус - це повинна робити адміністрація, але населення має допомагати. При цьому населення вважає, що за останні роки якість послуг погіршився, в той час як органи місцевого управління вважають «дзеркально навпаки» - що поліпшилося.

Але обидві сторони єдині в думці, що положення в сфері медичних послуг погіршився. Хоча населення і тут налаштоване більш скептично. З урахуванням цих результатів опитування М.Гайдар і приділила особливу увагу саме даної проблематики. На території Кіровської області, повідомила вона, розташоване 167 медичних установ, досить висока забезпеченість койко-місцями, багато лікарень. При цьому демографічні показники в основному повторюють в області загальнофедеральних дані і «навіть гірше традиційних».

Як зазначила М.Гайдар, в області порушена пропорція між стаціонарної та амбулаторно-поліклінічної допомогою. Якщо брати витрати фонду обов'язкового медичного страхування на 2009 рік, то 71 відсоток припадає на оплату стаціонарів. При цьому «настільки велика мережа койко-місць абсолютно не призводить ні до яких позитивних результатів». Тим часом, скорочення цієї мережі будь-якими методами сприймається людьми негативно, виникають розмови, що від цього може підвищитися смертність. «Ми подивилися статистику Кіровської області і з'ясували, що рекордна кількість ліжко-місць в області було відзначено в 2002-2003 роки, але тоді ж був зафіксований і рекордний показник за смертністю». При зниженні кількості ліжко-місць знижується і показник смертності. «Я не хочу стверджувати, що є пряма залежність між кількістю ліжок і демографічними показниками, але, по крайней мере, на прикладі Кіровської області ми бачимо, що зворотній залежності немає», - зазначила з цього приводу М.Гайдар. У Кіровській області була довгий час низька загальна захворюваність і висока смертність. Але як тільки виявлення випадків захворюваності стало рости, і смертність почала знижуватися.

У чому ж причина неефективної роботи медичних установ області? На думку доповідачки, справа в сформованій системі медобслуговування населення. Адже 89 відсотків питань, що виникають у людей, зводиться до вимог амбулаторного лікування, тобто лікування на рівні поліклініки. І тільки 20 відсотків людей мають дійсно лікуватися в стаціонарних установах. «За фактом же, поліклініка робить практично нічого, а пацієнтів, яких мали б обслужити поліклініки, направляють в дільничні лікарні та центральні районні лікарні. При цьому пацієнтів, які потребують проходження курсу лікування в центральних районних лікарнях, передають в стаціонари більш високого рівня, а в результаті виходить, що грошей витрачається багато, койко-місця постійно заповнені, але багато людей не можуть отримати ефективної медичної допомоги », - сказала Марія Гайдар.

Система, коли «гроші йдуть за пацієнтом», Кіровської області, за словами доповідачки, в принципі була реалізована. Але до чого це призводило? Оскільки лікування пацієнта дозволяло заробляти гроші, то пацієнт перед тим, як йому опинитися в потрібному установі, проходив по всіх етапах: його спочатку дивилися в поліклініці, потім він лежав в дільничній лікарні, потім - в центральній районній лікарні, потім - в обласній лікарні, а потім, «якщо він до того моменту був живий, його відправляли в медустанову федерального рівня». Однак найчастіше на якомусь із цих етапів пацієнт йшов з життя, або вирушав з лікарні додому. «Іншими словами, була система, були ліжка, було переконання, що ці ліжка пустувати не повинні, а тому була велика кількість необґрунтованих госпіталізацій фактично амбулаторних пацієнтів, лікарі та медперсонал звикли до легких хворим, а серйозно хворі люди не могли потрапити до лікарні, оскільки ліжка були зайняті, та й ніхто не був зацікавлений брати важких пацієнтів, - резюмувала доповідачка. - Інтерес полягав в тому, щоб брати легко хворих людей і лікувати їх якомога довше ».

Така практика, продовжувала доповідачка, побутувала довгі роки за рахунок існуючої системи фінансування: лікарні отримували кошти за ліжко-день (чим більше ти тримаєш хворого, тим більше ти отримуєш засобів) і, відповідно, чим більше людей госпіталізовані, тим більше коштів надходило в бюджет лікарень.

Амбулаторно-поліклінічна допомога оплачувалася з урахуванням кількості відвідувань, але за індивідуальними тарифами. Індивідуальний тариф означав, що фактично створюється система, при якій колектив лікувального закладу в будь-якому випадку повинен отримати зарплату - неважливо, як він працює. Подібна практика не стимулювала лікарняні колективи працювати якісніше, з більшою віддачею. «Ми, в уряді, розуміли, що по області дуже погані демографічні показники, в наявності надмірна мережу койко-місць, і розробили два документа:« Концепція модернізації Кіровської області »та« Стратегічний план реструктуризації системи надання медичної допомоги населенню Кіровської області до 2020 року » , складений за підтримки Світового банку. А федеральна програма модернізації є серйозною підмогою на цьому шляху, - сказала М.Гайдар. - Був розрахований, яка система медичної допомоги повинна існувати в ідеалі з урахуванням демографічних, адміністративно-територіальних та інших умов в регіоні ».

Зокрема, до 2020 року заплановано суттєве збільшення загальної лікарської практики та розвиток системи амбулаторно-поліклінічної допомоги. Приймальна «потужність» стаціонарів повинна знизитися на 20 відсотків, а кількість ліжок і інтенсивного лікування - на 12 відсотків. Для досягнення поставлених цілей в області пішли по шляху створення фінансових стимулів мимовільної реструктуризації. «Ми перейшли на оплату за закінчений випадок по великим нозологіями - тобто на оплату нема за ліжко-день, не за процес, а за лікування від захворювання, - підкреслила доповідачка. - І прийшли до єдиних тарифів, тобто не до індивідуальних тарифах для кожної лікарні, які виправдовували б штатний розклад, а до єдиних тарифів для всіх, а також ввели систему оплати за узгоджені обсяги стаціонарної допомоги. Інакше кажучи, спочатку визначали той обсяг коштів, який ми лікарням виділимо. Свого роду система контракту, при перевищенні умов якого вони більше грошей все одно не отримають. Це система коефіцієнтів, при якій ми все одно приходимо до певної цифри, що дозволяє нормально планувати бюджет ».

«Що стосується оплати амбулаторно-поліклінічної допомоги, то якщо стаціонар в якомусь муніципалітеті економить кошти, ми збільшуємо тариф на поліклініку для цього муніципалітету. У багатьох муніципалітетах цей стимул був сприйнятий позитивно і почав працювати, - сказала Марія Гайдар. - Ввели ми тарифи і на амбулаторну хірургію, підрівнявши їх до вартості за фактом в стаціонарах, що, перш за все, торкнулося офтальмології та травматизму ». Планують в Кіровській області почати і впровадження з цього року поліклінік-фондоутримувачів. Фондодержаніе передбачає, підкреслила М.Гайдар, що все віртуальні кошти передаються поліклініці, а коли у пацієнта виникають якісь витрати, і він викликає «швидку допомогу» або користується стаціонарами різних рівнів, то фактично ці витрати оплачує поліклініка. А зекономлені кошти поліклініка може залишати собі. І якщо поліклініка працює з пацієнтами успішно, то люди не викликають постійно «швидку допомогу» і не лягають постійно в стаціонари. Це свого роду фінансовий механізм, покликаний зацікавити лікарів займатися профілактикою і як-би виступати на стороні пацієнта ».

У підсумку в області зафіксовано зниження всього за один рік надання стаціонарної медичної допомоги на 16 відсотків, зростання поліклінічного обслуговування склав 15 відсотків, скоротилося багато койко-місць, «оскільки в лікарнях переконалися, що немає необхідності їх тримати». За обсягами медпопощі на одного жителя область при істотному зростанні амбулаторно-поліклінічної допомоги в 2011 році наблизиться до федеральним нормативам. Знижується обсяг допомоги по цілодобовим стаціонарах. За рік з введенням зазначених цих фінансових механізмів ліжковий фонд скоротився на 8 відсотків, скоротилася і середня тривалість госпіталізації. «Це свідчить про те, що якісь фінансові механізми можуть бути досить швидко сприйняті і давати ефект», - вважає М.Гайдар.

Впровадження нових форм роботи, зміна системи фінансування зажадало внесення змін до законодавства. Це пов'язано і з тим, що тепер повноваження муніципального охорони здоров'я «не йдуть на рівень регіонів». У Кіровській області є два міста-донора - сам Кіров і Кірово-Чепецьк, витрачали на свою систему охорони здоров'я певну кількість коштів. З 8,4 мільярдів рублів програми державних гарантій 0,6 мільярда вносили їх муніципалітети. «Зараз ми уклали з ними угоди по одноканальному фінансування, і з наступного року муніципалітети двох міст бюджету області нічого не винні, - сказала доповідачка. - Але ми компенсуємо це за рахунок якихось податків. Ми підрахували всі податки, які можемо зібрати, з'ясувалося, що близько 200 мільйонів рублів. А для того, щоб ми могли забрати у цих муніципалітетів більше коштів, необхідні зміни в бюджетному кодексі, що дозволяло б зменшити мінімальний відсоток, який йде міським округах ».

На думку М.Гайдар, той факт, «що муніципальна система охорони здоров'я йде в області, є свої плюси і мінуси». Плюс в тому, що система перестає бути фрагментованою. Адже якщо «допускати» до роботи приватні медичні організації, їм доводиться передавати певні ресурси, і тоді стає «не дуже зрозуміло, що робити з тими співробітниками, які працюють в державних лікарнях, з оплатою житлово-комунального господарства та іншого». На наступну питання з боку Е.Ясіна, «в чому ж біда співіснування приватних та державних установ», Марія Гайдар відповіла: «Приватні компанії можуть забрати собі лише прості і вигідні послуги. Виходить, ми дозволяємо комусь заробляти, і менше коштів отримують наші лікарні. Однак якщо з пацієнтом трапляється щось серйозне, то він все одно приходить в держустанова, і ми все одно його лікуємо. І не можна відіслати хворого знову в приватну клинку, де він робив УЗД та інші процедури. Тобто держава віддає самий «солодкий шматок пирога», а саме залишається разом з усіма ризиками, з важкими хворими, з витратами на їх лікування та утримання. А крім того, приватна клініка зацікавлена ​​в нарощуванні обсягів послуг. При тому, що ми говоримо, що у нас проблема обсягів, що ми повинні ці обсяги регулювати, повинні придумати якусь систему контрактів з приватними організаціями ».

Говорячи про систему соцобслуговування населення в Кіровській області, зокрема про стаціонарної та надомної системах, Марія Гайдар зазначила, що «постійно йде зростання доплати з боку підопічних». Як відомо, в системі соціального захисту діє система соплатежей, при якій люди перераховують певну частку від своєї пенсії на соцзахист. «Але оскільки пенсії ростуть, то і відраховується самі людиною частка теж зростає, - підкреслила доповідачка. - Тобто ця частка зростає, а частка, що дається державою, стає менше ». У деяких суб'єктах надомне обслуговуванням за державний рахунок було тільки людям, у яких пенсія нижча за прожитковий мінімум. Але пенсій нижче прожиткового мінімуму в Росії немає. Це означає, що «фактично люди оплачують цю допомогу самі». «За великим рахунком, - додала вона, - частка соплатежей населення постійно зростає, і я вважаю, що це змінює завдання, що стоять перед галуззю. Не треба думати, як нам всі ці послуги надати, головне - як цю галузь демонополізувати ». Особливо це важливо зараз, коли платником за послуги в значній мірі є сама людина. Але, щоб подібне стало реальністю, необхідно введення нових стандартів послуг. На федеральному рівні такі стандарти поки не розроблені.

Торкнувшись проблеми зайнятості, М.Гайдар зазначила, що в Кіровській області при працевлаштуванні відзначена дискримінація жінок. Офіційно зареєстроване безробіття серед жінок на 20 відсотків перевищує чоловічу, жінки отримують статус безробітного на 40 відсотків частіше, ніж чоловіки, а жіночих вакансій на 40 відсотків менше, ніж чоловічих. Підприємці вважають за краще частіше приймати на роботу чоловіків, ніж жінок. При рівних кваліфікації, освіті і навичках жінки отримають зарплату значно меншу, ніж чоловіки.

Серед питань, заданих після виступу доповідачці, був такий: «Ви сказали, що соплатежі пенсіонерів на соцзахист ростуть і що все більше число людей саме оплачує послуги, оскільки у них зростають пенсії. Але ж одночасно зростають і ціни, і всілякі тарифи, які фактично «з'їдають» зростання пенсій. Такі цифри публікує друк. Хіба в Кіровській області справа йде інакше і зростання тарифів ЖКГ і цін на продукти харчування не зменшує бюджет пенсіонерів і не перешкоджає їм ще й самим здійснювати содоплату за соцпослуги? ». «Соплатежа, який робить людина, залежить від розмірів пенсії, - відповіла М.Гайдар. - Зростає пенсія, зростає в процентному співвідношенні і соплатежа за соцпослуги. А на людину, що проживає в будинку для людей похилого віку, тарифи ЖКГ не впливають ».

«На початку виступу ви говорили, що люди не хочуть переїжджати зі своїх місць в інші регіони. Але все ж існують проблеми міграції. Як з цим бути? »- запитали також доповідачку. «Тенденції у нас, в общем-то, такі ж, як і скрізь. Молодь їде у великі центри. Але ми опитували не тих, хто вже поїхав, а тих, хто живе в сільській місцевості. І вони намагаються дивитися позитивно на те, що відбувається навколо. Втім, це не означає, що вони не хотіли б виїхати ».

«Кіровський регіон все-таки Досить депресивний, - Було поставлено ще одне питання. - А чи допомагає власти громадськість в реализации планів по раціоналізації життя? »« Я вважаю, що за великим Рахунка в Кіровській області немає ніякої громадськості в загальнопрійнятому розумінні цього слова, - зауважіла Гайдар. - Так само, як и немає Ніякого експертного співтоваріства. Вихід, что я, например, як представник віконавчої власти, опіняюся, найчастіше, просто Наодинці з людьми. Адже немає ніяких громадських інститутів, громадських ініціатив, експертів, які могли б щось пояснити ». - «А некомерційний сектор?» - «НКО фактично теж немає, - відповіла М.Гайдар. - І ЗМІ працюють не зовсім так, як хотілося б. У такій ситуації ми пояснюємо людям самі сенс наших реформ і зусиль. Їздимо по області, зустрічаємося з громадянами, розмовляємо. Ось так".

«А чи можна сказати, - задав питання Е.Ясін, - що медична громадськість області до вашим зусиллям ставиться вороже?» «Не те щоб вороже, - відповіла доповідачка. - Але ми хочемо при тій же кількості грошей, які витрачаємо, отримати від медиків більше віддачі для пацієнтів. І це викликає, мабуть, невдоволення. Ось є фельдшерсько-акушерські пункти, дуже важливі для села. Вони просто отримували гроші на свою діяльність за ставкою. А ми запропонували: «Давайте, ви буде робити відвідування, оформляти їх і за кожен візит до хворого отримувати додатково до того, що маєте». Здавалося б, що може бути краще? Але ж ні, все було жахливо незадоволені. Тому, що стали вимірюватися результати, стало видно, хто що робить. Або не робить. А ті, хто працює багато, стали говорити, що їм платять недостатньо. Вони побачили, що роблять значно більше інших, і стали обурюватися, що їм платять мало. Головні лікарі центральних районних лікарень, у яких фельдшери знаходяться в підпорядкуванні, стали з них щось вимагати, стали забирати гроші, які були. Виник і страх серед людей, які раптом усвідомили, що від них очікують зміни поведінки ».

Інше питання аудиторії стосувався радше політичних аспектів: «Кіровська область - це ексклюзив, якийсь випробувальний полігон, на чолі його стоїть губернатор-опозиціонер Інше питання аудиторії стосувався радше політичних аспектів: «Кіровська область - це ексклюзив, якийсь випробувальний полігон, на чолі його стоїть губернатор-опозиціонер. Яка динаміка соціально-економічних показників в області за час його правління? І, може бути, під його вмілою рукою в Кіровській області розквітло громадянське суспільство? Чи є там опозиція панові Білих? »« Не можу сказати, що в області розквітло громадянське суспільство, але опозиція в Кіровській області завжди була дуже сильна. Домінують комуністичні настрої, характерні для «червоного пояса» Росії, і опозиційні настрої в принципі достатньо сильні. Але вони не призводять до розвитку якоїсь самоорганізації цих сил: люди йдуть у внутрішню опозицію, відкрито не протестуючи. Мені здається, що губернатор робить дуже багато для налагодження діалогу з опозицією. І треба сказати, що люди поступово до цього звикли і ставлять йому в заслугу його відкритість, прагнення до діалогу і той факт, що немає гонінь, тиску на людей ».

Потім почалися виступи опонентів. Так, Наталя Зубаревич, директор регіональної програми Незалежного інституту соціальної політики, звернула увагу на деяку некоректність в даних презентації. «Не варто, - сказала, зокрема, вона, - пов'язувати речі, які пов'язувати не можна: скорочення смертності в РФ в цілому і в Кіровській області, про яку було сказано, обумовлено входом в вік вмирання покоління, народженого в воєнні роки. Воно й само-то по собі було нечисленне, а тому і число вмираючих фізично зменшується, але до рівня охорони здоров'я це не має жодного стосунку ».

На проблеми від'їзду людей з районів у великі мегаполіси звернула увагу керівник наукового напряму «Політична економія і регіональний розвиток» Інстітутаекономіческой політики імені Е.Т.Гайдар Ірина Стародубровская. «Перш ніж говорити про реформування охорони здоров'я або соціальної сфери, слід визначити політику в наступній системі координат: хочемо ми зберегти існуючу систему розселення населення, або ми готові стимулювати« стягування »людей в ті місця, де є реальна економіка, бізнес і перспективи, - зауважила вона. - Далі: чи хочемо ми забезпечувати послуги через бюджетну мережу, або нам зовсім неважливо, хто забезпечує послуги, а важливо, щоб послуги були надані? І ще слід подумати, чи добре, коли більшість народу говорить, що хоче жити там, де воно живе зараз ».

На семінарі про деякі аспекти соціальної політики в Росії говорила директор наукових програм Незалежного інституту соціальної політики Лілія Овчарова. В якості опонента також виступив директор департаменту податкової і митно-тарифної політики Міністерства фінансів РФ Ілля Трунін.

Підсумки семінару підбив за традицією Євген Ясін. «Дані, наведені в презентації М.Гайдар, свідчать про те, що в принципі розумні методи управління охороною здоров'я призводять до позитивних результатів, - сказав він. - Але є дуже серйозна проблема підтримки здоров'я. Бути може, ця проблема одна з найбільш важко вирішуваних, в тому числі і тому, що у нас страхова медицина. Ми створили Фонд обов'язкового медичного страхування і вважаємо, що держава займається тільки обов'язковим медичним страхуванням, а все інше його не стосується. Насправді ж сфера медобслуговування не втримається на належному рівні, якщо тільки держава буде проявляти про це турботу. Одним цим ми здоров'я населення не поправимо! Люди хочуть витрачати гроші на своє здоров'я, так нехай і витрачають, їм потрібно дати для цього можливості, - продовжував науковий керівник НДУ ВШЕ, - Попит на здоров'я зростає разом зі зростанням доходів. І відмахнутися від цього, посилаючись на конституційно закріплене безкоштовне медичне забезпечення, просто неможливо - люди хочуть іншого. Одна з серйозних реформених «пасток» полягає в тому, що в нинішній системі охорони здоров'я добре всім - лікаря, страхової компанії, чиновникам, і лише пацієнт якимось чином виявляється в стороні і як би ні до чого. Так ось, в досвіді Кіровської області мені здається важливим, що можна домогтися досить істотних успіхів і люди відчують турботу про себе. І поширення цього досвіду надзвичайно важливо ».

Торкнувся науковий керівник ВШЕ і проблеми міграції. «Лікар загальної практики - це виключно важливий інститут, - сказав він. - Я не знаю, чи потрібен він в кожному районі, чи ні, це дійсно дуже складна проблема. Але ми також повинні мати на увазі, що система розселення в умовах сучасної економіки буде змінюватися (при цьому зрозуміло, що просто так ось переселяти людей, як при Сталіні, не можна, у людей має бути можливість вибору). Ми не зможемо зберегти існуючу кількість маленьких сіл і утримувати там людей, які хочуть покинути їх. Ми вже протягом тридцяти років і навіть більше переживаємо процес агломерації і люди виїжджають з малих сіл. В аграрних регіонах, де вирощується хліб та інші культури, збережеться стара система розселення, а в решті випадків цього процесу просто безглуздо чинити опір. Але як би там не було, надходити слід так, щоб людина сама могла вибрати для себе більш сприятливі умови існування », - уклав Е.Ясін.

Микола Вуколов, Новинна служба порталу ВШЕ

Фото Микити Бензорука

В ході дослідження жителям сільських районів регіону було поставлено, зокрема, питання: «Наскільки вам подобається жити в вашому населеному пункті?
А ось питання: «Чи існують у вашому поселенні глибокі розбіжності між людьми?
При відповіді на питання: «Хто і як повинен вирішувати проблеми вашого поселення, щоб вони вирішувалися ефективно?
У чому ж причина неефективної роботи медичних установ області?
Але до чого це призводило?
Хіба в Кіровській області справа йде інакше і зростання тарифів ЖКГ і цін на продукти харчування не зменшує бюджет пенсіонерів і не перешкоджає їм ще й самим здійснювати содоплату за соцпослуги?
Як з цим бути?
А чи допомагає власти громадськість в реализации планів по раціоналізації життя?
«А некомерційний сектор?
Ясін, - що медична громадськість області до вашим зусиллям ставиться вороже?