Новий табель оснащення сімейного лікаря: рятуйте (сь) як можете?

Стаття по-русски

МОЗ України представило новий «генплан» реконструкції первинної ланки - проектний пакет документів, які визначають порядок надання ПМП, завдання сімейного лікаря, вимоги до його оснащення і т.д. За логікою, це односпрямовані вектори, і кут розбіжності між ними може посадити сімейного лікаря на шпагат. З одного боку, його зобов'язують «закрити» 80% проблем пацієнтів, з іншого - озброюють мінімумом. Тоді як перелік завдань і функцій сімейного лікаря розширюється, табель оснащення, навпаки, скорочується. Так ми будуємо первинку або призначаємо стрілочників?

На формування табеля оснащення ПМП впливає ряд різних факторів (її функції, потреби лікарів і пацієнтів, вимоги клінічних протоколів, затверджених стандарти, політичні рішення, обсяги виділених на первинку засобів, вимоги фінансових органів, розвиток технологій, нарешті, навіть історичний досвід, традиції і особливості культури).

Ці фактори змінюються в часі, що вимагає періодичного перегляду табеля для знаходження балансу між різними впливами. У попередньому Наказі МОЗ України табель оснащення для ПМП був більш-менш збалансований. Однак уже тоді виникали дискусії навколо визначення пріоритетів в оснащенні, а також того, що є базовим і найнеобхіднішим і що слід закуповувати в першу чергу.

Наприклад, якщо в Україні домінуючою проблемою є хвороби системи кровообігу (ХСК), то сімейних лікарів та медичних сестер необхідно перш за все «озброїти» певним обладнанням: тонометрами, фонендоскопом, вимірювальними стрічками, зростомір, вагами, глюкометрами, ЕКГ-апаратами, офтальмоскоп.

Це, в більшій мірі дуже просте, обладнання дає можливість контролювати основні фактори ризику розвитку ХСК. Однак спостерігається значна диспропорція, коли в деяких установах ПМП прагнуть придбати дороге устаткування, наприклад, УЗД-апарати, лабораторні аналізатори, фізіотерапевтичні приналежності, незалежно від того, забезпечені медичні працівники найпростішими засобами обстеження пацієнтів чи ні.

Так, закуповувати дороге обладнання можна, однак лише після того як в кожній амбулаторії буде «пріоритетний» набір. Згідно з дослідженнями Світового банку, наша первинна організація нині укомплектована найнеобхіднішим обладнанням для ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в середньому на 25-35%!

Новий табель оснащення, який пропонує МОЗ України, передбачає те, що необхідно доктору в першу чергу, без чого він взагалі не зможе працювати. Цей перелік повністю відповідає, наприклад, австралійському стандарту оснащення лікарів і установ загальної практики. Взагалі «стандарт» в розумінні західних систем охорони здоров'я - це рівень, нижче якого не можна опускатися, а в Україні під «стандартом» часто розуміють те, до чого слід прагнути.

Крім того, попередній табель оснащення був прив'язаний до центру ПМСД як єдиної форми організації первинної допомоги. На даний момент розглядають різні форми організації ПМП, і тому табель в новому Наказі, запропонованому МОЗ України, «прив'язаний» до робочого місця лікаря первинки. Такий підхід також знаменує початок застосування в Україні поширеного на Заході терміну «практика» як мінімальної одиниці організаційної структури ПМП (географічна зона або населення, яке обслуговує один або кілька медичних працівників). Раніше в нашій системі охорони здоров'я використовували термін «ділянку», відповідно, були дільничні терапевти і педіатри.

Табель оснащення вказує, яке саме обладнання повинно бути на робочому місці сімейного лікаря, як то кажуть, під рукою. Бажання лікарів мати більш широкий спектр апаратури врівноважується іншими важливими вищевказаними чинниками. Хочемо ми багато, а насправді не маємо найнеобхіднішого - Якщо поштова амбулаторії навіть по новому, спрощеному, табелю, багато йому не відповідатимуть. Тому перший етап - забезпечити мінімум, потім вже можна буде закуповувати інше.

До речі, думка про те, що чим «щедріше» оснащена первинка, тим вона ефективніше, спірне. Наприклад, на сьогодні в світі не так багато в ПМП скринінгових технологій з доведеною ефективністю. Відсутність в Україні скринінгового комітету або аналогічного органу з оцінки медичних технологій унеможливлює прийняття зважених рішень, наприклад, щодо онкологічних оглядів на первинному ринку і забезпечення її відповідним обладнанням.

А ось навчити лікарів ефективно виявляти і управляти факторами ризику серцево-судинних захворювань ми можемо, і це треба зробити, забезпечивши їх усім необхідним. Прагнення ж «обставити» сімейного лікаря обладнанням, чимось на зразок апарату УЗД, є ознакою низького рівня менеджменту. Скільки треба мати пацієнтів, щоб «завантажити» такий апарат? Фахівці з УЗД підтвердять, що для напрацювання відповідних навичок лікаря необхідний потік пацієнтів, якого в сімейній амбулаторії бути не може. Тому в процесі прийняття рішень про закупівлю обладнання слід розглядати альтернативні види витрат. Наприклад, чи не краще замість апарату для УЗД придбати 300 глюкометрів з витратними матеріалами на рік, або 800 тонометрів, або тести на визначення холестерину, або взагалі впровадити місцеву програму реімбурсації та забезпечити пацієнтів необхідними ліками?

Ми змушені відступити від практики закупівель обладнання на основі традицій, лобіювання та популізму і повинні орієнтуватися при цьому на пріоритети, стандарти і економічну доцільність в умовах обмеженого фінансування галузі.

Проект Наказу МОЗ України «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» перш за все визначає завдання і функції первинної ланки, виконання яких буде гарантувати безоплатне надання цього виду допомоги в повному обсязі. Однак це можливо лише за умови адекватного фінансування. На жаль, задекларовані на сьогодні обсяги і механізми фінансування ПМП розвіюють будь-які ілюзії щодо таких райдужних перспектив. Тому МОЗ і пропонує ліцензувати усіх лікарів, щоб перекласти на них відповідальність і ризики.

Необдуманим і навіть шкідливим кроком є ​​скасування нормативів забезпеченості установ ПМП і методичних рекомендацій щодо планування їх мережі (відповідні положення внесено в проект згаданого Наказу). Адже ця мережа не сформована остаточно, деякі регіони «пішли вперед», деякі відстали. Значить, населення України в цілому має нерівний доступ до первинної допомоги. Також недоцільно скасовувати приблизніположення і статут центру ПМСД, адже ці установи сьогодні забезпечують первинною допомогою більшість населення, і процес їх формування не завершений.

Порядок надання ПМД не можуть замінити зазначені документи. І схоже, що керівництво МОЗ не усвідомлює, наскільки важливі в наших реаліях ФАПи (їх в Україні приблизно 14 тис.). Або не хоче їх помічати в надії, що вони зникнуть стараннями реформаторів і місцевої влади, яка за ідеєю повинна прагнути заощадити, тобто ліквідувати і самі ФАПи, і штати фельдшерів (враховуючи Проект, саме це і планується). Наслідки такої сліпоти легко передбачити: на сьогодні укомплектованість лікарями сільських амбулаторій становить 50%, і більшість з них пенсіонери. Ліквідуємо ФАПи - отримаємо стрімке покращення у вигляді зменшення доступності ПМП (особливо в місцевостях з поганим транспортним сполученням і сезонним бездоріжжям) і вивільнення медпрацівників, можливості альтернативного працевлаштування яких вкрай обмежені.

Для чого це робиться? Наприклад, з метою економії. На це вказує і Проект табеля оснащення, який повинен покривати відповідним «інструментарієм» компетенції лікаря і медсестри, а також є підставою для планування і проведення бюджетних закупівель для первинки. Чи не ця обставина стимулювало МОЗ обмежити табель дуже скороченим переліком основних інструментів і обладнання? Але ж цей «набір джентльмена» не покриє потреб лікаря для виконання своїх функцій в повному обсязі, а, отже, і потреб пацієнта. Про яке покращення якості та доступності первинної допомоги тоді йдеться?

Замість цього Українська асоціація сімейної медицини пропонувала МОЗ затвердити табель на основі принципу приоритизации, який містить повний комплект, необхідний для виконання компетенцій доктора загальної практики, ранжируваних за пріоритетом двох рівнів. Такий підхід дає можливість спланувати і першочергові закупівлі оснащення (що значною мірою відповідає новому табелю від МОЗ), і ті, які можна віднести до «другої черги».

У нас завжди нарікали на те, що сімейні лікарі та медсестри маломобільних, і це обмежує оперативність їх роботи, особливо в сільській місцевості. І ось маємо: МОЗ викреслив автомобіль з табеля оснащення! Дійсно, в Італії чи Франції такий норматив ні до чого, там лікар і навіть медсестра без власного авто - нонсенс. Їм ще й на паливо для виконання службових обов'язків доплачують. Автори Наказу забули, де живуть? Комп'ютер, автомобіль, мобільний телефон, інтернет, деякі інші «предмети розкоші» - такі ж необхідні інструменти для первинки, як і фонендоскоп або термометр.

«Оптимізований» табель оснащення, який зведений до декількох позицій, не дасть можливості сімейного лікаря виконати диктував йому функції і завдання. До того ж і самі завдання виписані криво і навскіс. Зокрема, в проекті вже згаданого Наказу зазначено, що основним завданням лікаря первинки є «безпосереднє надання ПМП пацієнтам» - таке собі всеосяжності визначення, яке кожен трактує по-своєму (що робити, а що - ні). Або, скажімо, «ведення хворих з психічними розладами, з огляду на рекомендації фахівця». Цікаво, чому лише цього фахівця, а пацієнтів, яким дали рекомендації ендокринологи, хірурги, невропатологи та інші, це не стосується? До того ж, щоб залучити персонал ПМП до надання допомоги хворим з психічними розладами, спочатку треба внести зміни в Закон «Про психіатричну допомогу». Або це також «дрібниці»?

Відсутні і правові підстави та економічне обґрунтування для проведення лабораторних досліджень в установах ПМП (спеціалізація персоналу, кваліфікація, атестація лабораторії та ін.), А наявні «туманні» формулювання не узгоджуються з законодавством в галузі організації лабораторної діагностики, з компетенціями сімейного лікаря та інтересами пацієнтів - «лаборант», не працюючий «на потоці», не може гарантувати якісних досліджень, від яких часто залежить життя хворого.

«Білих плям» в проекті Наказу більше, ніж допустимо навіть для чорнового варіанту документа подібного рівня. Наприклад, його автори «втратили» медсестер (по крайней мере, в Наказі завдання ПМП розписані тільки для лікаря), організація їх роботи залишилася поза увагою, хоча на плечі медсестер покладено великий пласт завдань, який в нових умовах повинен ще збільшитися. Не зрозуміло і «призначення» доповнення до Наказу «Перелік діагностичних процедур і лабораторних досліджень в межах ПМП».

Якщо вони повинні проводитися в установах первинного рівня, тоді пацієнтам необхідно гарантувати доступ до таких досліджень у всіх точках надання ПМД, які повинні бути забезпечені відповідним обладнанням (наприклад, рентген-апарат). А взагалі чи можливо і доцільно це? Якщо ж це функція установ вторинного рівня (у напрямку сімейного лікаря), тоді їх слід зобов'язати задовольняти потреби первинки (питання - як це зробити?). Або ж ввести механізми взаєморозрахунків між суб'єктами ПМП і тими, хто надає відповідні послуги, що технічно надскладно, а в більшості випадків і неможливо, принаймні, найближчим часом.

Однак з проекту Наказу можна зробити висновок, що обстеження за направленням сімейного лікаря на вторинному рівні вже будуть оплачуватися з коштів подушного фінансування суб'єкта ПМП. Беручи до уваги те, що це «аж» 210 грн, можна передбачити два «виходу»: або лікарі первинної ланки не направлятимуть пацієнтів на такі дослідження, або ж вони залишаться з діркою від бублика замість обіцяних «нечуваних доходів». Подібні складні механізми вимагають обов'язкового фінансово-організаційного обґрунтування та апробації, по крайней мере, це було б професійно і відповідально. Добре було б додати відпрацьовану в пілотів узагальнену таблицю медичних маршрутів пацієнтів, яка, за оцінками користувачів, виявилася дуже корисною і популярною навіть за межами пілотів.

Оскільки зазначені зауваження до проекту Наказу стосуються лише основних позицій (детальний аналіз документа значно збільшить перелік претензій), його бажано апробувати в пілотів, щоб виявити і нівелювати всі можливі ризики і не експериментувати з усією галуззю. Та й чи варто зважати на думку професійного співтовариства.

Проект вимагає кардинальної доопрацювання, оскільки містить багато необґрунтованих положень і прогалин, що може зумовити дезорганізацію роботи первинної ланки, знизити його доступність і якість. А це загрожує невдоволенням медиків і пацієнтів. У 2012-2013 роках під вікна міськрад виходили натовпу людей, обурених менш контроверсійних змінами в організації роботи закладів охорони здоров'я. Про це не варто забувати.

Запропонований табель оснащення є недосконалим. Створюється враження, ніби нас намагаються переконати в тому, що ми всім забезпечені. Бо як інакше виконувати європейські протоколи без обладнання європейських амбулаторій, де наші колеги мають в своєму розпорядженні офтальмоскопи, таблиці перевірки зору, портативні УЗД-апарати, кардіографи, які працюють в єдиній системі з кардіоцентру і госпітальними базами, тощо? До того ж при формуванні госпітальних округів неодмінно повинна бути кардіологічна служба, куди можна було б відправити кардіограму вже під час первинного огляду хворого, щоб її оперативно міг переглянути кваліфікований фахівець. Тому урізати табель оснащення первинки безглуздо. Що там скорочувати? В даний час сімейний лікар і без того «оснащений» одним фонендоскопом!

Ніхто не обговорював змін до табелю оснащення з фахівцями первинного рівня, хоча саме вони, а не менеджери Міністерства охорони здоров'я, повинні сказати вагоме слово в цьому питанні. Зате міністерські чиновники, втілюючи ту чи іншу реформу «для поліпшення», часто забувають внести потрібні зміни до законодавства. Наприклад, завдяки субвенції сільських рад наш центр ПМСД отримав сучасну лабораторію, аналізатори, проте складно оформити її офіційно, а отже - змінити штат працівників, тому що ні в одному наказі МОЗ не вказано, що первинна ланка може проводити лабораторні дослідження. Тому ні до чого «прив'язати» ні існування лабораторії, ні контроль її якості. Ми самі створюємо відповідну документацію на рівні центру. Ледве добилися 0,25 окладу лаборанта (це при тому, що він дорівнює мінімальній зарплаті!). Хто ж за таку оплату захоче працювати?

Точно так само не бачу ніякої конкретики ні в міністерських розпорядженнях, ні в поясненнях чиновників в ЗМІ щодо оформлення сімейних лікарів ФОП. Національне агентство з охорони здоров'я досі не створено, законодавство щодо отримання ліцензій для лікарів - фізичних осіб не діє, тобто немає ніякого просування в напрямку реалізації озвученої ідеї. Всі плани по створенню ФОП серед медиків зависли в міністерських коридорах, як предмет агітації.

До того ж, щоб укласти угоду між лікарем і пацієнтом, останній повинен до цього «дозріти». Тому що наші пацієнти звикли, що в усіх проблемах з їх здоров'ям винен дільничний (а сьогодні сімейний) лікар. Тому спочатку потрібно переконати пацієнта, що йому вигідно спілкуватися зі своїм лікарем, показати йому справжню якість медичного обслуговування, якого можна досягти в тому числі і завдяки гарному табелю оснащення. В кінцевому підсумку, лікар повинен хоча б доїхати до того ж пацієнтові. Проте автомобільний парк первинки нині складається фактично з «металобрухту».

До формирование табеля оснащення нужно підходіті віважено, раціонально. Чи не слід его «роздуваті», скажімо, рентген-апарат або флюорографами (нас Повністю влаштовують и Пересувні, Які є в районних и міськіх лікарнях). Сімейного лікаря вкрай необхідна портативна техніка, яку сьогодні представляють європейські партнери, нехай за помірну ціну, що не супердорогі комплекти, але забезпечують виконання важливих функцій. Лікарі нашого центру ПМСД мають в своєму розпорядженні кардіографи, найнеобхідніші лабораторні аналізатори, глюкометри, а дехто і апарати для визначення рівня холестерину, хоча немає спірометрів, і це перешкоджає виявленню легеневої патології. Однак так забезпечені далеко не всі центри. Як же лікарі будуть направляти пацієнтів на вторинний рівень без проведення елементарного обстеження? Або вони повинні лікувати наосліп? Обстеження на вторинному рівні - це вже додаткові кошти. А на скільки вистачить тих 210 грн, які пропонують виділити на пацієнта в рік? Нехай міністерські менеджери добре порахують, що «вміщається» в цю суму, яку приватний лікар бере тільки за прийом хворого. Кажуть, там інша якість обслуговування. А на яку якість розраховують реформатори, запропонувавши нашим сімейним лікарям «приписати» по 2,5 тис. Пацієнтів, якщо оптимальним варіантом є 1-1,5 тис.?

Спочатку сімейного лікаря обіцяли 35, 45, 50 тис. Грн доходу в місяць, в даний час ця планка вже знижена до 15 тис. Грн. І це лише в теорії. А що за ці кошти придбає сімейний лікар, яка частина залишиться на заробіток, якщо потрібно ще й утримувати медсестру, забезпечувати надання невідкладної допомоги та інше? Тому йому доведеться ще десь підробляти. Ось вам і якість. Врахуємо і відсутність в первинній ланці комп'ютерів, швидкісного інтернету, серверів, зв'язку зі вторинним і третинним ланками. Тобто якщо завтра сімейний лікар перейде в статус ФОП, післязавтра він стане жебраком.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.