Біль у нижній частині спини у підлітків

1. література

На початку XXI ст. медико-соціальна значимість проблеми болю в нижній частині спини (БНС) вже ні у кого не викликає сумніву, оскільки до 80% працездатного населення в різних країнах світу її відчували коли-небудь протягом життя. І хоча найчастіше гострі болі в нижній частині спини (попереку) тривають не більше 7-10 днів, економічний збиток при цій патології виявляється величезним: через зниження кількості виробленої продукції, необхідності дорогого обстеження хворих, особливо при рецидивуючому перебігу (включаючи МРТ хребта ), і лікування. При цьому не можна не підкреслити, що для кожної людини такі болі - це велика психологічна і соматична струс.

Зазвичай вважалося, що БНС частіше розвиваються у людей у ​​віці 30-59 років, переважно у чоловіків, зайнятих важкою фізичною працею, проте епідеміологічні дослідження, проведені у другій половині ХХ ст., Показали, що біль такий локалізації спостерігаються у людей різних професій, як у чоловіків, так і у жінок. Більш того, до кінця ХХ ст. з'явилися окремі повідомлення, що БНС аж ніяк не бракує у підлітків від 14 років і старше.

Так що ж таке БНС? В даний час загальноприйнятим стало визначення БНС, як болів, локалізується між XII парою ребер і сідничний складками. При цьому дуже важливо відзначити, що БНС - це не діагноз, а симптом, що вимагає ретельного обстеження хворого для виключення анатомічних або патологічних порушень з боку хребта. І в той же час накопичений досвід показав, що навіть при найсучаснішому обстеженні у більшої частини людей, які страждають БНС, не вдається виявити будь-які конкретні хвороби, включені в підклас дорзопатіі МКБ-10. Таким чином, БНС можна кваліфікувати як симптом, настільки часто виникає, що даний факт послужив обгрунтуванням для його включення в МКБ-10 (М54.5). В цьому відношенні «підліткові» БНС можуть служити підтвердженням положення, згідно з яким такого характеру болю можуть дійсно виникати без значних анатомічних змін з боку різних структур хребта, хоча у ряду школярів з БНС вдається виявити Spina bifida, спондилолістез, хвороба Шейерманна-Мау, початкові прояви ювенільного анкілозуючого спондилоартриту [1].

Як показали дослідження, БНС реєструються в різних країнах у 7-39% підлітків [1]. Схожі дані були отримані і при обстеженні школярів міст Оренбурга і Орська - відповідно у 19 та 26,6% [2], що свідчить про безумовну значимості і для нашої країни цієї патології, яка погіршує стан здоров'я школярів, а також часто надалі утрудняє вибір професії . У зв'язку з цим не можуть не звернути на себе увагу дані про значний внесок «підліткових» БНС в розвиток важкої патології у дорослих. Так, M. Herreby і співавтори запропонували відповісти на питання анкети людей, які вже досягли 48 років, які в 14-річному віці в момент обстеження скаржилися на БНС (тоді ж були проведені рентгенологічні дослідження в цій області). Дослідження показали, що у 85% чоловіків і 86% жінок протягом минулих 25-35 років рецидивировали БНС, а у 25,4% з них розвинувся важкий синдром болю. Особливо відзначено, що важкі БНС супроводжувалися зниженням працездатності і якості життя [3].

Накопичені дані показали значення сімейного анамнезу БНС у розвитку цього синдрому у 14-річних підлітків. У той же час в підлітковому віці, крім спадкових, були й інші фактори, виразніше виражені в групі страждають важкими болями в нижній частині спини. Йдеться про такі чинники, як куріння (більше 20 сигарет в день), недостатня спортивна активність і взагалі низька рухова активність. Мабуть, не можна стверджувати, що саме перераховані вище критерії стали причиною погіршення стану піддослідних до 48 років, а не були наслідком важкого перебігу БНС. По крайней мере, автори цього дослідження [3] схильні відводити першочергову роль в цьому процесі саме спадковим причин.

Незважаючи на те що багато факторів ризику розвитку БНС спостерігаються як у 14-річних підлітків, так і у дорослих, ретельне обстеження все ж дозволяє виділити ряд найбільш значущих параметрів. У цьому відношенні особливий інтерес викликає дослідження Д. Н. Бігун [2], в якому взяли участь підлітки чоловічої статі у віці 14-17 років, учні шкіл міст Оренбурга і Орська. Перш за все показано, що обстежені скаржилися на болі, локалізовані переважно в поперековому відділі (57 і 69,4% відповідно в м Орську і м Оренбурзі), але нерідко випробовуваних турбувало також поєднання болю в поперековому і шийно-грудному відділах, а 9 і 15,9% підлітків (відповідно в м Оренбурзі і в м Орську) вказували також і на болі в суглобах. Крім того, відзначається зв'язок між болями з боку кістково-м'язової системи у родичів дітей і БНС у обстежених школярів. Була виявлена ​​певна взаємозв'язок між високим зростом (понад 170 см) обстежених і частотою виявлення БНС, а також масою тіла (понад 63 кг) і БНС, правда, останнім зазначалося переважно в м Оренбурзі. З інших анатомічних факторів відзначені відмінності в довжині ніг і порушення постави. Значимою була роль фізичного і змішаного характеру праці, статичних навантажень на хребет і великих фізичних навантажень взагалі; неоднозначно оцінювалася роль тривалого сидячого і протиприродного положення тіла, але тим не менше і ці чинники слід враховувати, щоб мати можливість своєчасно їх усунути. Особливо важливо відзначити, що ризик розвитку БНС був вище у тих, хто не займався регулярно будь-яким спортом, за винятком підлітків, регулярно відвідували заняття єдиноборствами, у яких також часто відзначалися БНС, що, можливо, пов'язано з підвищеним травматизмом, характерним для цих видів спорту.

Вкрай важливо звернути увагу на зв'язок БНС у підлітків і куріння, що підкреслюють практично всі дослідники, які вивчали фактори ризику БНС як у підлітків, так і у дорослих.

В таблиці представлені найбільш значущі фактори ризику БНС. Очевидно, що половина з них була значущою для обох міст, як, наприклад, куріння, тривалі статичні навантаження, спадкова схильність та ін. Але не менш важливо звернути увагу на індивідуальну відповідь на перелічені фактори ризику, з чим і пов'язана неоднакова значимість кожного з них .

У зв'язку з цим, безумовно, цікаві узагальнені літературні дані, представлені H. De Bie [1] і свідчать про неспецифічний характер різних причин, що викликають БНС у підлітків. Проте дослідник також підкреслює значення низької фізичної активності, тривалого сидіння біля телевізора ( «телевізірованная життя»), куріння, так само як і емоційних поведінкових проблем. При цьому особливо важливо розуміти, що для підлітків психосоціальні фактори в розвитку та тривалості БНС мають незмірно більше значення, ніж механічна перевантаження [4]. У розвитку БНС у підлітків можуть грати важливу роль як травми, грижі дисків і ін., Так і «комп'ютеризований» стиль життя і носіння важких шкільних ранців [1].

З іншого боку, БНС у підлітків не можна залишати без уваги ще й тому, що вони можуть бути викликані вродженими вадами, які зумовлюють болю в попереку, такими, як Spina bifida, спондилолістез, хвороба Шауермана [1].

Гіпермобільний синдром також може бути чинником ризику розвитку БНС, що переконливо показав А. Г. Бєлєнький [5]. Так, дорсалгии різної локалізації в ході проведеного ним дослідження були відзначені у 38% пацієнтів (з 60 осіб), в тому числі переважно люмбалгия у 12%. У той же час дорсалгія частішають у міру обстеження хворих різного віку, досягаючи 53 і 52% у вікових групах 31-40 років і 41-55 років відповідно. При цьому з віком найзначніше наростали БНС - з 12% у віці 16-20 років до 43% у групі 41-55-річних. Клінічно особливо значимо ранній розвиток сколіозу - вже у віці 16 - 20 років у 30% обстежених з гіпермобільністю синдромом.

Таким чином, розвиток БНС, що спостерігаються майже у 1/3 школярів, являє собою важливу проблему, до необхідності вирішення якої повинно бути привернуто увагу батьків, вчителів, лікарів і самих підлітків. Як вже говорилося вище, виникнення цього синдрому у підлітків загрожує розвитком важкого перебігу хвороби вже до середнього віку і може послужити обмеженням при виборі професії після закінчення шкільного навчання.

Клінічна симптоматика БНС у підлітків майже не відрізняється від добре відомої клініки у дорослих. При расспросе необхідно виявити вплив на інтенсивність БНС різних рухів в хребетному стовпі - умивання і одягання, ходьби, сидіння і стояння, підйому тяжкості і ін. Велике значення має огляд, при якому уточнюються зміни постави та виду хребетного стовпа, наявність або відсутність фізіологічних вигинів, зниження розмірів рухливості хребта при нахилах вперед (тести Томайера і Шобера), наявність м'язових напружень, фізичної характеристики прямих м'язів спини (ущільнення, болючість при пальпації і ін.). Природно, має бути проведено фізичне дослідження для виявлення гипермобильности суглобів і самого хребта.

Підліток з БНС обов'язково повинен бути підданий рентгенологічного дослідження цього відділу хребта, включаючи фіксацію можливих минущих рухових змін, а при необхідності показано проведення МРТ.

Методика лікування БНС у підлітків практично не розроблена, хоча деякі принципи терапії, які отримали найбільше поширення у дорослих, можуть бути рекомендовані.

• Необхідно уникати тривалого постільного режиму під час епізоду гострого болю і прагнути якомога раніше повертатися до звичної фізичному навантаженні зі звичними руховими прийомами, які слід чергувати з коротким відпочинком. Але при цьому не показані різкі рухи, надмірні навантаження, не можна, щоб тулуб знаходилося в неприродному положенні протягом тривалого часу.
• Ліжко, на якому спить підліток, повинна бути рівною, помірно жорсткою, на матрац доцільно стелити вовняну ковдру, покриваючи його простирадлом, подушка повинна бути нежорсткої, невеликих розмірів, т. Е. В ліжку слід дотримуватися максимально фізіологічне положення, уникаючи перевантажень окремих частин тіла .
• Необхідний контроль з боку батьків за правильною поставою підлітка при сидінні і стоянні: і в тому і в іншому положенні спина повинна бути випрямлена; висота стільця повинна бути такою, щоб при сидінні ноги впиралися в підлогу, а спина спиралася на спинку стільця.
• При наявності плоскостопості, що характерно для гипермобильного синдрому, необхідний індивідуальний підбір супінаторів, при цьому взуття повинна бути зручною, з хорошою відповідної підошвою, що дає можливість уникати підгортання в гомілковостопних суглобах. Необхідно пам'ятати, що при плоскостопості різко підвищується навантаження на колінні суглоби і поперековий відділ хребта.
• Корисні курси масажу м'язів спини, але при цьому не повинні піддаватися тиску кісткові структури хребців.
• Особливе значення мають систематичні заняття лікувальною гімнастикою, яка передбачає зміцнення мускулатури живота і спини.

Таким чином, рекомендована вище фізична активність в період зниження больового синдрому в кінцевому підсумку спрямована на створення і підтримку фізіологічного положення хребта, т. Е. Правильної постави та раціонального рухового режиму. По суті, пропонована система фізичної активності передбачає попередження подальшого прогресування і розвитку незворотних змін з боку різних структур хребта.

«Підліткові» БНС, як правило, не вимагають спеціального системного лікування анальгетиками або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), проте при необхідності можуть рекомендуватися мазі для зменшення ноцицептивної больової стимуляції і зняття м'язового спазму. Серед застосовуваних локально НПЗП: фастум гель (2,5% кетопрофен), довго- крем (5% ібупрофен), НІМУЛІД гель (1% німесулід), финалгон, Фіналгель (від 14 років), вольтарен емульгель, які мають виражений локальним знеболюючим ефектом і добре переноситься. Для останнього розроблені відповідні дозування - з тюбика видавлюється порція крему розміром з вишню при необхідності його нанесення на площу ~ 400 см2 або з горіх - на площу ~ 800 см2.

На закінчення необхідно відзначити, що БНС у підлітків є порівняно нову, мало розроблену проблему, проте має державну важливість, оскільки БНС в цьому віці погіршують якість життя підлітків, можуть послужити обмеженням при виборі професії, а у дорослої людини стати причиною досить важкого течії БНС.

література

1. De Bie, Staal B. Back pain in adolescent. Annual Europ. Congress of Rheumatology, 2003 abs SPOO97, p. 31.
2. Бігун Д. Н. Поширеність і чинники ризику синдрому болю в нижньому відділі спини у підлітків, які проживають в різних регіонах Оренбурзької області: Дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2003.
3. Herreby M., Kjer J., Hesselsoe G., Neergaard K. Severe low back pain in 48 - year - old men and women: a 35 years prospective cohort study of 640 school children. Eur. Rheum. Congress, 2002.
4. Watson KD et al. Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factor. Arch.Dis. Child. 2003 81 (1), 12-17.
5. Бєлєнький А. Г. Гіпермобільність суглобів і гіпермобільний синдром: поширеність і клініко-інструментальна характеристика: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 2004.

Зверніть увагу!

• БНС - це не діагноз, а симптом, що вимагає ретельного обстеження хворого для виключення анатомічних або патологічних порушень з боку хребта.
• БНС реєструються в різних країнах у 7-39% підлітків.
• Особливо важливо розуміти, що для підлітків психосоціальні фактори в розвитку та тривалості БНС мають незмірно більше значення, ніж механічна перевантаження.
• Виникнення БНС у підлітків загрожує розвитком важкого перебігу хвороби вже до середнього віку і може послужити обмеженням при виборі професії після закінчення шкільного навчання.
• Підліток з БНС обов'язково повинен бути підданий рентгенологічного дослідження цього відділу хребта, включаючи фіксацію можливих минущих рухових змін.