«Партнер» №10 (109) 2006 р.
В. Горелик (Франкфурт-на-Майні)
(Закінчення. Початок о «Партнер» № 9 (108) / 2006 )
Допомога по догляду (ЗАКОН УКРАЇНИ) nach §§ 61-66 SGB XII. У Німеччині - близько двох мільйонів людей, які потребують догляду, з них 660 тис. Отримують допомогу по догляду в стаціонарних умовах і 1,37 мільйона - на дому в рамках системи соціального страхування.
Перш ніж розглянути особливості системи допомоги по догляду, визначимося з її термінами, законами і організацією. Pflege - догляд, Pflegehilfe - допомога по догляду, Pflegeversicherung - страхування на випадок недієздатності, Krankenkasse - лікарняна каса, Pflegekasse - лікарняна каса, що фінансує допомогу по догляду; Begutachtung- незалежна експертиза, Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) - медична служба лікарняної каси.
Основні закони та приписи, які регулюють отримання і обсяг допомоги по догляду викладені в наступних документах: «Про соціальне страхування по догляду - Sozialgesetzbuch XI (SGB XI)»; «Вказівки щодо встановлення потреби в догляді - Richtlinien der Spitzenverbaende der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebeduerftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien - BRi) ».
За організацію допомоги людям похилого віку несуть відповідальність: в питаннях встановлення потреби в допомозі та ступеня недієздатності - MDK; виділення необхідних коштів - Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialamt, Grundsicherungsamt; організація допомоги в домашніх умовах - private ambulante Dienste, Hilfsdienste der ambulanten Versorgung, Mahlzeitendienste, Besuchsdienste, hauswirtschaftliche Versorgung; організації допомоги в стаціонарних умовах - Pflegeheime, Altersheime.
Соціальне страхування по догляду - Pflegeversicherung є частиною системи медичного страхування - Krankenversicherung, а Pflegekasse - складова частина Krankenkasse. Щомісячні внески, які ви самі (або ваша соціальна служба за вас) платите своєї Krankenkasse, включають і внески в Pflegekasse. У моєму випадку співвідношення між ними таке: 156 євро, в тому числі 17 євро в Pflegekasse. Ось з цих сум і оплачується допомога по догляду. Щоб мати резерв коштів для оплати Pflegehilfe, передбачений мінімальний п'ятирічний термін страхування - Vorversicherungszeit, після якого можна претендувати на оплату послуг по догляду.
Для багатьох літніх людей, які отримували до 2004 р соціальну допомогу та медичну страховку (Krankenschein) в Sozialamt`е, а з 1-го січня 2004 р переведених на посібники Grundsicherung im Alter і, відповідно, на страхування в лікарняних касах, можуть виникнути складності через невиконання цієї умови. Подібні проблеми потрібно вирішувати спільно з лікарняною касою і соціальним відомством. У Німеччині ніхто без допомоги не залишається.
Передумовами для визнання потреби у догляді є порушення функцій опорно-рухового апарату, внутрішніх органів, органів почуттів і центральної нервової системи, при яких для виконання повсякденних життєвих потреб необхідна регулярна, тривалістю не менше 6 місяців стороння допомога в значному обсязі. Слід знати, що не всяка інвалідність, навіть важка, автоматично веде до визнання тієї чи іншою мірою догляду. Сама по собі інвалідність будь-якого ступеня є тільки необхідним, але не достатньою умовою отримання догляду, оскільки необхідні документи для отримання ступеня інвалідності та ступеня догляду обробляються двома різними відомствами: Versorgungsamt і Pflegekasse відповідно. І ці відомства керуються тільки своїми відомчими розпорядженнями. Для кращого розуміння цієї, не всім очевидній ситуації порівняємо офіційні визначення інвалідності та потреби в догляді.
Інвалідність (Behinderung nach §3 SchwbG) - регулярне, тривалістю не менше півроку погіршення життєвих функцій через фізичних, розумових або душевних порушень, суттєво обмежує життя хворого в суспільстві.
Потреба в догляді (Pflegebeduerfigkeit nach §14 SGB XI) - значна або підвищена потреба в допомозі при виконанні звичайних і регулярно повторюються функцій повсякденному житті тривалістю не менше півроку через фізичних, розумових і душевних хвороб або інвалідності.
Як видно, погіршення життєвих функцій і потреба в допомозі - явища різні, а інвалід інвалідові ворожнечу. Існують інваліди, які не потребують регулярної сторонньої допомоги, наприклад, особи з однією ниркою. З іншого боку, розсіяний склероз, безумовно, передбачає не тільки важку інвалідність, але і практично повну недієздатність і, як наслідок, повну залежність від сторонньої допомоги. У проміжних варіантах можливі абсолютно, на перший погляд, нелогічні ситуації. Ось один з найбільш разючих прикладів. Важкий інвалід з позначкою «В» і навіть «H» (необхідність постійного супроводу або безпорадність) не може претендувати на автоматичне встановлення йому навіть найнижчого ступеня догляду, оскільки необхідність постійного супроводу і безпорадність встановлюються тільки в транспорті, тобто поза домом, а необхідність догляду - тільки в квартирі. Логічно міркуючи, важко собі уявити ситуацію, коли людина не може без постійного супроводу пересуватися поза домом, а повернувшись додому, оживає, жене в шию супроводжуючу особу і починає самостійно «танцювати бариню». Проте, свою потребу в сторонньої допомоги він повинен ще додатково доводити.
Допомога по догляду може надаватися в домашніх умовах (haeusliche Krankenpflege) або, у важких випадках, в стаціонарних умовах (vollstationaere Pflege).
Потреба в догляді (Pflegebeduerfigkeit) і група недієздатності (Pflegestufe) встановлює експерт MDK - Gutachter за дорученням Pflegekasse шляхом відвідування квартири потребує догляду (Pflegebeduerftige) і бесіди з ним і передбачуваним особою, яка повинна за ним доглядати (Pflegeperson). В ході бесіди уточнюється час, необхідне для допомоги при звичайних і регулярно повторюються функціях повсякденному житті: Grundpflege (особиста гігієна, харчування, мобільність) і ведення домашнього господарства (Hauswirtschaft). Ось ці функції, визначені з німецькою педантичністю, в дужках вказані тимчасові нормативи (хв.) Відповідно до BRi.
Особиста гігієна, в т.ч. умивання обличчя та рук (1-2), до пояса (8-10), нижче пояса (12-15), прийняття ванни (20-25) або душа (15-20), чистка зубів або протезів (3 -5) , зачіска (1-3), гоління (5-10), оправлення в туалеті по-великому (9-16) і по-маленькому (6-9). Харчування, в т.ч. приготування їжі перед їжею (2-3) і разовий прийом їжі (15-20).
Мобільність - дії, необхідні для особистої гігієни та харчування, в т.ч. підйом c ліжку (1-2) і укладання в ліжко (1-2), одягання (8-10) і роздягання (5-6), ходьба по квартирі (визначається дослідним шляхом в залежності від розмірів квартири) і стояння (1) , підйом по сходах всередині квартири (визначається дослідним шляхом), вихід з квартири і повернення в квартиру (не прогулянка і не відвідування культурних заходів), необхідні для неминучих поїздок, наприклад, для відвідування лікаря і призначених їм процедур (визначається в залежності від відстані до праксису).
Ведення домашнього господарства, в т.ч. покупка продуктів, приготування їжі, прибирання та обігрів квартири, миття посуду, прання і зміна одягу (час визначається в залежності від умов проживання), причому час, необхідне для ведення домашнього господарства, не повинно перевищувати часу, необхідного для Grundpflege.
Але, як кажуть в Кельні: "Jede Jeck is anders" - до кожної людини потрібен індивідуальний підхід. Тому зазначені вище тимчасові норми є орієнтовними і експерт MDK може істотно змінити їх в ту чи іншу сторону при співбесіді. Тому дуже важливо підготуватися до бесіди заздалегідь і постаратися, як то кажуть, показати товар лицем. Наприклад, час, необхідний для походу в туалет, залежить і від частоти, і від наявності памперса. І це потрібно експерту обгрунтувати і довести. Слід також мати на увазі, що деякі операції виконуються не кожен день (прийом ванни або душу, відлучки з квартири, прання одягу і т.д.), а деякі (прийом їжі, туалет) - кілька разів на день, тому необхідне для них сумарний час підраховується.
Залежно від часу, необхідного для щоденного виконання вищевказаних функцій, є три ступеня недієздатності. Pflegestufe I - Erhebliche Pflegebeduerftigkeit. Потреба в допомозі не менше рази для двох або трьох позицій протягом не менше 90 хв, в тому числі не менше 45 хв. в області Grundpflege. Крім того, допомога в веденні домашнього господарства повинна надаватися кілька разів на тиждень.
Pflegestufe II - Schwerpflegebeduerftigkeit. То ж не менше трьох разів для трьох позицій протягом не менше 180 хв, в тому числі не менше 120 хв. в області Grundpflege. Крім того, допомога в веденні домашнього господарства повинна надаватися кілька разів на тиждень.
Pflegestufe III - Schwerstpflegebeduerftigkeit. То ж не менш 300 хв, в тому числі не менше 240 хв. для трьох позицій з області Grundpflege і не тільки вдень, але і вночі. Якщо тимчасові витрати з області Grundpflege досягають 480 хв., В т.ч. 120 хв. вночі, або для догляду вночі необхідні вже дві Pflegeperson`и, то така ситуація вважається важким випадком (Haertefall). Допомога у веденні домашнього господарства постійна.
Для цих ступенів недієздатності встановлені наступні величини грошових допомог по догляду (Pflegegeld): 205, 410 і 665 євро відповідно, які (що дуже важливо для одержувачів соціальних виплат) не зважають доходом і не впливають на величину самих соціальних виплат.
Допомога по догляду може бути надана і не в грошовій формі (Dienstsachleistungen). В цьому випадку до відходу залучаються професійні доглядальниці, праця яких Pflegekasse оплачує спеціалізованим фірмам відповідно Pflegestufe: 384, 921 і тисячу чотиреста тридцять дві євро, а для Haertefall - 1918 євро.
Застосовуються і комбіновані варіанти, коли допомога по догляду включає частково і Pflegegeld, і Dienstsachleistungen.
1. Спочатку необхідно з'ясувати, куди вам слід звертатися за допомогою. Справа в тому, що, відповідно до § 9 Abs. 1 Nr. 8 SGB V, особи, які одержували до 1 січня 2005 р соціальну допомогу, повинні були протягом 6 місяців бути застраховані (freiwillige Krankenversicherung) в одній з лікарняних кас. В іншому випадку вони не мають право на оплату Pflegehilfe. А в багатьох комунах перехід від виплат за Законом про соціальну допомогу - BSHG до виплат по SGB XII - Grundsicherung im Alter стався пізніше цього терміну. Тому запросите вашу лікарняну касу про можливість оплати Pflegehilfe. У разі відмови звертайтеся в ваше соціальне відомство, там теж є MDK.
2. Отримайте в лікарняній касі (соціальному відомстві) формуляр заяви - Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, уважно його вивчіть, виберіть бажану форму допомоги (Dienstsachleistung, Pflegegeld, teilstazionaere Tages- / Nachtpflege), заповніть додаток, що містить перераховані вище функції повсякденному житті із зазначенням необхідного для них, на вашу думку, часу, прикладіть відповідні аналізи, дослідження, виписки з лікарні і укладення лікарів (в копіях!) і відішліть ці документи назад. Пам'ятайте, що заповнення заяви -обов'язок ваша, а не лікаря!
3. Вам буде призначено час домашнього візиту Gutachter`а MDK, в ході якого він перевірить ваші дані, оцінить можливості вашої Pflegeperson`и і складе свій висновок про обгрунтованість ваших домагань і про відповідну вашому стану Pflegestufe.
4. При позитивному висновку ваша лікарняна каса або соціальне відомство оформить Просим допомогу. При негативному - у вас є дві можливості: погодитися з висновком або подати обґрунтовану заперечення - Widerspruch і чекати повторного візиту вже іншого Gutachter`a. Якщо вторинне обстеження не змінить результату і ви отримаєте негативний Widerspruchbescheid, залишається одне - доводити вашу правоту в суді, якщо ви в ній впевнені. Для таких суперечок в Німеччині існує соціальний суд - Sozialgericht. Для одержувачів соціальних виплат є можливість безкоштовної консультації адвоката - Beratungshilfe і звільнення від судових витрат - Prozesskostenhilfe.