MEDISON.RU - Діагностичний ультразвук: вчора, сьогодні, завтра - Митьков В.В.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.

Останні роки ознаменувалися появою цікавих і принципово нових технологій в медичному діагностичному ультразвуку. Деякі з них дозволили переглянути погляди на традиційну діагностику, відкриваючи нові можливості ранньої діагностики захворювань, наприклад, онкологічних.

Журнал "SonoAce-Ultrasound" звернувся з питаннями до Митькова Володимиру В'ячеславовичу, д.м.н., професору, завідувачу кафедри ультразвукової діагностики ГОУ ДПО "Російська медична академія післядипломної освіти МОЗ і СР РФ", президенту Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині.

Володимире В'ячеславовичу, які сучасні ультразвукові технології, що з'явилися в останні роки, Ви оцінюєте як «прорив» в ультразвукової діагностичної практиці?

Я б виділив дві технології. Перша з'явилася в 1996 році - вже більше 10 років, друга - трохи пізніше. Це технології, які не завжди очевидні для користувача, але вони є основою для отримання тієї інформації, яка була раніше недосяжна. Перша технологія - це використання для отримання зображення не тільки даних, пов'язаних з аналізом амплітуди відбитого сигналу, але і даних, пов'язаних з аналізом фази. Вона відразу дозволила отримати зображення, яке несло набагато більше інформації.

Друга технологія - це кодування ультразвукового імпульсу. Вона дозволила подолати то фізичне обмеження, яке ми мали в аналогових системах. Обмеження, пов'язане з компромісом між глибиною візуалізації, яка нам необхідна, і частотою, або, іншими словами, роздільною здатністю, яку хотілося б мати.

Якби ми з вами подивилися на системи, якими користувалися ще недавно, то виявили, що при використанні датчика частотою 7,5 МГц глибина візуалізації не могла бути більше 5 см. І пов'язано це було не з тим, що прилад не міг прийняти слабоотраженние сигнали , а з тим, що сигнали губилися в шумі. Кодування ультразвукового імпульсу дозволило виділити корисний сигнал з шуму навіть в ситуації, коли амплітуда цього сигналу була нижче, ніж шум.

Завдяки цьому сьогодні на серйозних системах ми з вами можемо абсолютно легко, скажімо, використовуючи датчик частотою 12 МГц, візуалізувати на глибину 5 см, що просто по фізичним обмеженням на попередніх системах було неможливо. А ось вже на технології кодування ультразвукового імпульсу базується ще величезна кількість самих різних технологій. Але це вже надбудова.

Цими технологіями володіють зараз всі виробники ультразвукової діагностичної техніки?

Дуже багато. Правда, під самими різними назвами. Ці технології дозволили різко підвищити якість зображення. Необхідно відзначити, що деякі технології, які сьогодні пропонуються, є просто іграшкою, якісь, безсумнівно, цікаві. Наскільки вони додадуть діагностично значимої інформації, на сьогоднішній день сказати складно. Наприклад, технологія зменшення спекл-шумів. Безсумнівно, технологія цікава. Якість зображення змінюється досить серйозно. З точки зору теоретичної, придушення спекл-шумів має нам дозволити отримати більше корисної інформації. Але на сьогоднішній день, на жаль, мені поки невідомо жодної роботи, яка підтверджує це і зробленої з точки зору доказової медицини, а не на рівні емоційного сприйняття «ах, як красиво».

Як Вам здається, в якому напрямку міг би розвиватися сьогодні діагностичний ультразвук? Чого Вам, як фахівцю, не вистачає?

Я б сказав, навпаки. Виробники закидають лікарів самими різними новими технологіями. Зазвичай, не лікар каже «я хочу це отримати», а виробник пропонує нове, що реалізовується частіше за рахунок програмного забезпечення. Лікар, отримавши якусь новинку, починає думати - купити купили, а що з нею робити?

Ви могли б навести приклади таких останніх технологій?

Не хочу нікого образити і не буду приводити конкретні приклади. Але повірте, що такі «іграшки» є практично у всіх виробників.

Як Ви ставитеся до тривимірної ехографії?

Тривимірна ехографія однозначно має свої плюси. Однак в силу фізичних обмежень дана технологія буде використовуватися обмежено. Для отримання якісного тривимірного зображення необхідно в автоматичному режимі визначати межі між тканинами. Будь-які алгоритми, які для цього використовуються і в ультразвукової діагностики, і в інших технологіях отримання зображення, базуються найчастіше на те, що на кордоні тканин є пороговий стрибок деяких значень. Для ультразвуку це граничний стрибок в різниці акустичних опорів. І, якщо різниця акустичних опорів велика (наприклад, рідина-тканина), то отримати чудове тривимірне зображення не проблема. Тому для ілюстрації можливостей тривимірної ехографії найчастіше наводять приклади досліджень в акушерстві. До речі, тривимірна ехографія дуже інформативна при дослідженні плоду. А візьміть, наприклад, тривимірну ехографію при дослідженні печінки. Публікацій, в порівнянні з акушерством, мало, та й додаткової клінічно значущої інформації не так багато. Однак у міру накопичення досвіду показання до проведення тривимірної ехографії при діагностиці захворювань різних органів і систем будуть визначені більш чітко.

Як Ви ставитеся до еластографії?

Дуже добре ставлюся, як до будь-якої нової розумної технології. Поява будь-якої нової технології проходить зазвичай кілька стадій розвитку: спочатку це захоплене прийняття, далі - певне розчарування і, нарешті, твереза ​​оцінка. Сьогодні ми на першій стадії. Еластографія - це, безсумнівно, цікава технологія, яка дає нову клінічно значиму інформацію. Але будуть потрібні ще чимало часу і чимала кількість досліджень, щоб визначити місце і значення еластографії серед уже використовуваних ультразвукових технологій, зокрема при діагностиці раку молочної залози. Хоча, можливо, в майбутньому «батарея» технологій дозволить досить суттєво підняти точність діагностики захворювань тієї ж молочної залози.

Скажіть, будь ласка, чи існують статистичні дані, що підтверджують збільшення діагностичної достовірності при ультразвуковому дослідженні, засновані саме на використанні нових технологій і апаратури високого класу?

Так, є окремі дослідження, де проводиться порівняння, скажімо, наскільки діагностична ефективність була хороша до використання якоїсь технології і як вона змінилася після її застосування, але, на жаль, таких робіт дуже небагато.

Що стосується обладнання, то кожне має свою нішу і, напевно, якщо мова йде про скринінговому поліклінічному прийомі, не потрібно купувати машини за шалені гроші з широкими можливостями. Вони все одно не будуть затребувані в зв'язку з тим, що завдання проведеного дослідження зовсім інші.

Як завідувач кафедри ультразвукової діагностики ГОУ ДПО РМАПО, Ви, напевно, в курсі, як працюють відділення ультразвукової діагностики в регіонах. З якими проблемами вони стикаються?

По-перше, в кожному регіоні свої проблеми: для бідних регіонів - це відсутність обладнання високого рівня. Хоча я проти того, щоб дорогі апарати стояли в поліклініках. Щоб проводити адекватну консультацію в ЦРЛ, де за визначенням працюють більш підготовлені фахівці, необхідно мати систему більш високого рівня, ніж в поліклініках. Для багатьох регіонів, на мій погляд, є проблема надмірності оснащення: часто закуповуються датчики і програмне забезпечення, які або не використовуються, або використовуються дуже мало.

Як, на Ваш погляд, повинна бути оснащена районна лікарня, щоб забезпечити якісну діагностику і необхідну пропускну здатність ультразвукового діагностичного відділення?

На мій погляд, необхідна якась стандартизація оснащення медичних установ різного рівня. Найчастіше структурні підрозділи - амбулаторні, амбулаторно-поліклінічні - беруть на себе функції лікувальних підрозділів вищого рівня. Часто це відбувається не від хорошого життя, скажімо, обласний центр далеко, хворий туди не поїде, і починається спроба вирішувати на досить простій системі ті завдання, які на ній за визначенням не вирішується. Наприклад, портативні системи не призначені для скринінгової діагностики пухлин молочної залози. Однак в ряді регіонів такі дослідження проводяться. Жінка, яка пройшла таке дослідження, вважає, що вона здорова, а це може не відповідати дійсності.

Володимире В'ячеславовичу, а чи потрібні на Ваш погляд сірошкальних системи сьогодні?

Однозначно «так». Вони дозволяють вирішувати велику кількість клінічних завдань. Треба віддавати собі звіт, що нерідко недорога система з ДОППЛЄРОГРАФІЧНА функціями має малочутливий допплер. Доктора щиро вірять, що вони зможуть проводити практично весь спектр ультразвукових досліджень, пов'язаний з використанням даних технологій. А на практиці такі системи часто погано працюють з низькошвидкісними і дуже високошвидкісними потоками, а средньошвидкісною діапазон далеко не закриває всі ті проблеми, які доктора намагаються вирішувати.

Чи правильно я Вас зрозуміла, що було б логічно зробити сувору регламентацію рівнів ультразвукової діагностики, і тоді на першому етапі це могла бути, наприклад, чорно-біла ультразвукова система для скринінгу, а не слабкий кольоровий ультразвук зі спробою «глибинного дослідження»?

Абсолютно вірно, я б навіть сказав регламентувати не тільки область ультразвукової діагностики, а діагностики в цілому з використанням ультразвукових, рентгенівських методів і т.д.

Хотілося б торкнутися теми навчання ультразвукової діагностики. Чи з'явилося щось нове в навчанні фахівців, наприклад, методики навчання, збільшилася чи тривалість навчання?

Коли ви вчитеся читати, ви берете в руки буквар. Базове ультразвукове навчання не зазнає, на мій погляд, серйозних змін. Інша справа, що картинки на букву «А» сьогодні дещо інші, ніж були 30 років тому.

З'явилися цікаві інновації, наприклад, симулятори, які дозволяють відпрацьовувати мануальні навички не на пацієнтах, а на спеціальних фантомах. Але у нас в країні використання симуляторів поки досить обмежена, оскільки вони недешеві плюс дороге програмне забезпечення. Ці симулятори широко використовуються в тих країнах, де навчання на пацієнтах заборонено.

В останні роки зріс інтерес до ультразвуковим дослідженням скелетно-м'язової системи, до доплерографії. Частково інтерес можна пояснити реалізацією національного проекту, коли за два роки в практичну охорону здоров'я надійшло понад 3 тис. Систем з кольоровим допплерівського картування і спектральним доплером.

А скоротилися державні квоти на професійну перепідготовку по УЗД?

Я не можу сказати, що зменшилися обсяги, які виділяються на професійну перепідготовку. Інша справа, що сьогодні у величезній кількості місць вона проводиться як доповнення до державного замовлення, тобто на умовах госпрозрахунку.

Як Ви ставитеся до практики поділу за кордоном персоналу на лікарів ультразвукової діагностики і технічних фахівців з проведення ультразвукових досліджень?

«Текнішн» - це рівень фельдшера, за кордоном він отримує досить серйозну освіту протягом 4 років. Інститут «текнішн» прийнятий далеко не у всіх країнах. У більшості країн світу ультразвукові дослідження проводять лікарі. А там, де інститут «текнішн» є, я б пояснив це чисто економічним підходом, тому що лікар-радіолог в Сполучених Штатах коштує від 120 тис. Доларів на рік і вище, а «текнішн» - не більше 40 тис. Доларів на рік .

Ви, по суті, відповіли на запитання «чи потрібно нам це?»

Однозначно «ні». Так об'єднання спеціальностей рентгенології, ядерної медицини та ультразвукової діагностики. Той, хто це пропонує, зовсім забуває, що в США, наприклад, радіолог не проводить сам ультразвукове дослідження - для цього є «текнішн». Радіолог займається аналізом тієї інформації, яка до нього стікається. На відміну від нашої країни, де в більшості місць ультразвук є не тільки методом скринінгу, а й методом остаточної діагностики, в США ультразвукове дослідження - це прохідна технологія перед КТ або МРТ. Там лікаря абсолютно невигідно проводити ультразвукове дослідження - воно занадто дешеве. Набагато цікавіше направити пацієнта на більш дорогі методи візуалізації, такі як КТ і МРТ, і отримати гроші зі страхових компаній. А спробуйте зробити навіть в Москві КТ або МРТ по ДМС в реальному часі. І, нарешті, останнє. На Заході існує спеціалізація радіологів на нейрорадіологія, гастрорадіологов, урорадіологов і т.д. Цей поділ по горизонталі. Як уявити цей розподіл по горизонталі в ЦРЛ, де є один рентгенолог, один лікар УЗД і в кращому випадку середнього рівня рентгенівський і ультразвукової апарати?

Володимире В'ячеславовичу, могли б Ви сказати, скільки у нас в Росії лікарів УЗД?

Точні цифри мені не відомі. Тенденція зростання кількості лікарів УЗД в Росії до 2006 року, до Національного проекту «Здоров'я», становила 450 осіб на рік. У 2005 р у нас було зареєстровано 9,5-10 тис. Лікарів УЗД на основною ставкою. У 2006-2007 рр. було закуплено понад 6 тис. одиниць ультразвукової техніки. Звичайно, якась частина її замінила застаріле обладнання. Думаю, що ми можемо говорити про 12 тис. Лікарів УЗД на основною ставкою на сьогоднішній день. Сумісників зараз близько 40-50%. Таким чином, ми виходимо на цифру 17-18 тис. Чоловік. У той же час загальне число апаратів, які знаходяться на балансі Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, близько 25 тис. Одиниць, причому тут не враховується відомча і приватна медицина.

Наскільки успішним був 2008 рік для РАСУДМ, президентом якої Ви є, і чи відчуваєте Ви наслідки світової економічної кризи?

Криза відчувається. У 2008 році ми провели 3 регіональних з'їзду і залучили близько 1300 учасників. Це дуже непоганий результат для регіональних заходів. В цьому році ми планували провести 4 з'їзду, однак анонсували тільки 2, і день ультразвукової діагностики в рамках «Радіології-2009», його відвідали понад 600 осіб. Криза відчувається по закупкам нового обладнання в регіонах. У попередні роки нове обладнання надходило не тільки по каналах федерального фінансування, а й за рахунок місцевих бюджетів, за рахунок приватно практикуючих фахівців. У цьому році обсяги закупівель обладнання різко скоротилися.

Може бути, Ви хотіли б висвітлити проблему, яку ми не торкнулися?

На закінчення я хотів би привітати компанію MEDISON, яка, однозначно, прогресує. Я добре пам'ятаю прості сірошкальних системи компанії MEDISON в другій половині 80-х. Сьогодні це вже зовсім інший рівень. Хочу побажати, щоб компанія MEDISON не зупинялася, щоб криза не завадила подальшому активному її розвитку, щоб компанія MEDISON увійшла в перший ешелон нарівні з найбільшими світовими виробниками ультразвукового устаткування.

Володимире В'ячеславовичу, велике спасибі за цікаву бесіду, за добрі слова на адресу компанії MEDISON , За те, що Ви знайшли час поділитися своїми поглядами на розвиток діагностичного ультразвуку.

Інтерв'ю провела Лук'янова І.Г.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.